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ドクターG 疲れがとれない 感想

『疲れがとれない』

年齢が上がるにつれ、1日ぐっすり寝たぐらいでは、

なかなかすっきり疲れがとれなくなってくる。


だからといって、「疲れがとれません」と、

病院へ行く人は、そんなにはいないと思う。

何らかの症状が出てから病院へ行っても、

ドクターがうまく聞き出してくれないと、

患者の側も、症状をうまく説明できない。


今回のドクターGのように、

「これでいいのか?」と自問自答して、

病名を導き出してくれるドクターに出会えたら、

本当に幸せなことだと思った。


ドクターGは池田正行先生(香川大学医学部附属病院)

柔よく剛を制す。

これでいいのかな?それでもこれでいいのか?
研修医の答えにこれでいいのか?と問い続けてきた。

どうされましたか?

なんか疲れがとれなくて。

女性 30歳 清掃会社勤務・主任 


【主訴 疲れがとれない】

2か月ぐらい前から疲れが取れない。
お昼はコンビニのお弁当で済ませることが多い。
このところ忙しい。掛け持ちで現場を回っている。
休憩時間に短い時間睡眠を取って
体力を回復させながらのりきっている。


(ドクター)夜はよく眠れますか?
(患者)はいぐっすり眠れます。
1度寝たら、めったなことでは起きません。

(ドクター)疲れがひどくなったのは?
(患者)1週間前くらいでしょうか?(来院1週間前)

(VTR)みんなでカラオケに行ったとき、

ストローで飲みものが吸えなかった。
翌日も疲れがたまって、体がうまく動かなくなった。
(VTR)バケツを持って倒れた。

女性 30歳 162㎝ 49㎏ 

体温 37.7℃
血圧 115-60
脈拍 92回/分


【第1回目推理】

重症筋無力症(研修医全員が同じ推理をした)

全身の筋力が低下し、疲れやすくなる病気
まぶたが垂れやすくなる
繰り返し筋肉を使うと症状が悪化する
1日の中で症状が重くなったり、軽くなったりする


▽推理した理由
朝は筋力が保たれている
夕方や夜、疲れが出やすい。


運動神経と筋肉の間には、

神経筋接合部という隙間がある。
神経に信号が伝わると、

この隙間にアセチルコリンという化学物質が放出され、
受容体に伝わって、筋肉は動く。

しかし、重症筋無力症では、抗体がその伝達を邪魔するため
筋肉の動きが悪くなります。

筋肉 受容体←←←←←アセチルコリン 運動神経
筋肉
 受容体抗体←←アセチルコリン 運動神経

ドクターGは問いかけた。
ほんとうにこれでいいのか?
具体的にはどういう病気が除外されたのか?


多発(性)筋炎
腕や太もも首などの筋肉が炎症を起こし
筋力が低下する病気。自己免疫疾患の1つ
筋肉の痛みを伴うこともある
女性にやや多く発症する

(研修医)痛みがないので、
この病気の可能性は低くなるのかな?と。


(VTR)(患者)どこが痛いわけでもないのにね…。


(ドクター)痛みのない多発筋炎は山とあります。
当然、重症筋無力症というパネルの裏に、
多発筋炎という病気は出てくるべき。


(研修医)考えてはいたんですけど、
痛みがないというのではずしてしまいました。


(ドクター)白黒のデジタル思考は怖いんですね。
痛みのない多発筋炎の人は見逃してしまう。
それが的確な診断につながる。


肝臓は?腎臓は?膵臓は?
重症筋無力症? 
多発筋炎?
肝炎?
強皮症? 
甲状腺機能亢進症?
フィッシャー症候群?
ギラン・バレー症候群?

(ドクター)除外診断の証拠固めをしながら、
少しずつ進んでゆく。


【VTR】

(ドクター)疲れを感じるのは仕事のときだけですか?
(患者)いいえ、普段の生活でもあるんです。

(ドクター)1人暮らしではないんですね?
(患者)今は彼とふたりで暮らしています。
あんまり疲れて帰ってくるので、
彼が気を使って食事を作ってくれることが多くなりました。
食事は何でもおいしい。

(ドクター)他に気になることは?
(VTR)お風呂からあがったあと、
髪を乾かすのが疲れる(ドライヤーを持つ手を支えている)
(患者)髪を乾かすのが何だか疲れて時間がかかるんです。

(ドクター)手や足のしびれや痛みはありませんか?
(患者)だるいと思うことはありますけど、
しびれることも痛いと思ったこともありません。


(ドクター)体重は減っていますか?
(患者)毎日お風呂に入る前に測るんですけど、
変わりありません。

(ドクター)おつうじは?便秘とか下痢とか。
(患者)規則正しいほうです。

(ドクター)他に以前と変わったことはありませんか?
どんなことでもけっこうです。
(患者)仕事をしている時におかしなことがありました。
(VTR)夕方事務所に帰ったときに、物が二重に見えた。
(ドクター)それはずっと続きましたか?
(患者)いいえ、一瞬首を振ったときだけで、
そのあとは何ともありませんでした。

(VTR)来院前日、突然話しづらくなった。

(ドクター)その症状はその時だけでしたか?
(患者)なんか…今も…喋りにくいです。
それに喉が狭くなった感じがして、
唾も飲み込めなくて苦しい。

(夢枕獏)物が二重に見えたていうのがポイント。
(いとうまい子)一瞬っていうのがポイント。

2度目の推理
重症筋無力症(2人)
胸腺腫による重症筋無力症

最終カンファレンス
▽推理した理由
復視 物が二重に見える。

(ドクター)目が動かす筋肉ですね?
重症筋無力症というのは、悪くなるところが、
電気の配線というか、
家庭の電球とかコンセントとか、そのレベルが
おかしくなってる。
だから、やられるところもやられない所もあるんです。

窓を続けて洗ってふっと下を見たときに二重に見えた。
課長をふっと見たときに二重に見えた。

(ドクター)多発筋炎と物が二重に見える
の関係はどうなりますか?
(研修医)目の動きに関して外眼筋のような筋肉に関しては
それほど影響しないんじゃないかと思います。

外眼筋→眼球を上下左右に動かす筋肉


(ドクター)おっしゃるとおり。
多発筋炎では目の筋肉はやられません。


=======================

重症筋無力症 

多発筋炎 甲状腺機能亢進症 強皮症 

肝炎 フィッシャー症候群 ギラン・バレー症候群

=======================



(ゲスト)熱の問題については?

(研修医)熱に関しては、正直、
はっきりとは分からないんですが
胸腺腫がからんでいるとすれば、
発熱は考えられるんじゃないかなと思います→腫瘍熱

胸腺→免疫機能を担うリンパ系の臓器
成長期に重要な役割を果たす。

胸腺腫→胸腺にできる腫瘍
しばしば重症筋無力症に伴ってできる。
多くは30歳以上で発症する。


(ドクター)重症筋無力症ならば、
胸腺腫があるという事は不自然ではないですよね。

(ドクター)(テロップ 他にもっと重要なことは?)
本当にこれでいいのか?
胸腺腫以外で、かつ重症筋無力症に折り合いがつく、
あのバイタルサインを説明できるものは何か?

(ドクター)熱はどういう病気のときに起きるか?
胸腺腫よりもはるかに頻度の多い疾患として、
熱を起こす疾患何がありますか?


(研修医)いわゆる風邪。風邪、上気道炎。
気道の上部が炎症を起こし発熱する。

(ドクター)風邪だと、こんぐらいの重症感は説明できませんよね。とすると、風邪よりも重症な気道炎?

(研修医)ものを飲み込む機能が落ちていて、
例えば飲み込む際にむせてしまったりとかで、
誤嚥って言って、誤って肺のほう、気道のほうに、
それは、ばい菌の場合もありますし、
胃液みたいな化学物質の場合もあるんですけど、
炎症を起こして熱が出るという可能性も。

(誤嚥によって)炎症を起こして、熱が出ているとい可能性


患者が問診の最後で発したひと言を、
ドクターGは聞き逃していなかった。

(VTR)のどが狭くなった感じがして、
つばも飲み込めなくて苦しいんです。

(ドクター)ばい菌がたくさんいる唾液が、
食堂へ入っていけば何も起こさない。
しかしそれが気管、気管支、肺に入れば、

当然、肺炎が起こる。
それを誤嚥性肺炎と呼ぶわけです。


(ドクター)患者さんの教えてくれる、
「つばが飲み込めない」という言葉、
それをたよりに、
あれだけ難関だったバイタルサインが説明できないか?


(ゲスト)脈が92回、高いですよね?

(研修医)感染症の場合は、体温が上がるんですけど、
普通は体温が上がった場合は脈拍も一緒に上がります。
ですので、誤嚥性肺炎で説明がつくと思います。

では、最終診断は?せ~の!


【最終診断】 重症筋無力症


【重症筋無力症】
国の指定する神経難病
国内の患者数は約1万5千人
20~40代の女性に比較的多く発症する。


患者の熱は、重症筋無力症に伴う

誤嚥性肺炎によるものだった。

重症筋無力症と誤嚥性肺炎の合併
呼吸筋の筋力低下しているため、
肺の細菌が排出されにくく、
誤嚥性肺炎の治療が難しい。

(ドクター)いずれにせよ、重症筋無力症が悪くなった時、
臨床医としては、悪いシナリオを考えておかなくちゃならない。
つばが飲み込みにくい。
ろれつが回りにくい。
どういう緊急事態を想定しなくてはなりませんか?


(研修医)筋力か落ちることによって、

息ができなくなることが怖いかなあと。
(ドクター)重症筋無力症は、(患者が)外来に歩いて来て
目の前で呼吸停止される病気です。


(ゲスト)えー!

(ドクター)ここでいつも…やられる。
常に最悪の事態として呼吸停止を考えておく。
そして、呼吸停止を起こすような病態では、
当然、唾液の誤嚥が起こっているだろう。
だから、肺炎をかぶっているだろう、
というふうに見て対処する。

(いとうまいこ)これは治療ができる病気なんですか?
(ドクター)もちろん。時間はかかる、時間がかかるときは、
時間をかけると読みかえる。
そうすると、主体的に病気と取り組むことが出来ます。
医者も、他の医療者も、家族も、本人も。


患者は投薬などの治療の結果、症状が軽くなり、
1年後に元の職場に復帰できた。

(夢枕獏)仕事をしながら治療することは可能?
(ドクター)もちろん。そのためには社会の理解、
患者がしんどいのに悩んでいる期間、
怠け病だとか、ラベルを貼られて、
見逃さる事が非常に多いんです。

(ドクター)もちろん、初めから二重に(ものが)見えれば、
それは分かります、誰でも。
だけども、このように二重に見える時がくるまで、
あんなに悩まなくちゃいけない。
そして「お前何やってんだ」と言われる。
考えとかなくちゃならない。

池田先生が本当にそれでいいのか?と繰り返すのは理由がある。

(池田先生が担当しているある患者のVTR)
患者は5年前、

全身の筋肉が衰え命の危機に直面する病気

「筋萎縮側索硬化症」ではないか?と思われた。


しかし、それを最終診断とはせず、

その後も様子を見続けることで、
多発筋炎であることが分かった。
病名が明らかになったことで、

患者は適切な治療を受け、
日常生活を送れるまでになった。

本当にその病名でいいのか?
池田先生は、いつも自問自答を繰り返し、診療を行っている。


(司会者)研修医が推理した病名は、
初めも2度目も全員同じ病名でしたが、
どうして正解だと言わなかったんですか?

(ドクター)あそこで正解ですと言ってしまったら、
他に見落としてはいけない病気を逃してしまう。
当てればいいってもんじゃない。
そこまでいくまでのプロセスです。
全員一致しているということは、
全員一致して逃している可能性、
それを十分に考えなくちゃいけない。



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