2013.06.19

ドクターG だるくてのどが痛い 感想

今回のドクターGは、

救命救急のエキスパート、林寛之先生。

研修医に「頑張れ!」と、励ます場面が何度もあった。

私は「頑張れ」という言葉はあまり好きなほうではないが、

林先生の「頑張れ」は心地よく耳に響いた。


林先生の指導は、ポイントを押さえて軽快に進んだが、

ふとしたひと言で、番組の裏を明かしちゃったね…。

大したことじゃないけどね。

私は前回のドクターGの時に、そのことに「アッ」と気づき、

「続きを読む」にリンクして、コソッとつぶやいたのですが…。

そのことについては途中で書いています。


【ドクターG】林 寛之先生 福井大学医学部附属病院総合診療部

【ゲスト】高木美保、大和田伸也


【主訴 だるくて、のどが痛い】
女性 63歳 160㎝ 68㎏ フラワーショップ経営


(VTR)
(患者)痛くなったのはいつからか分からない。
去年くしゃみと鼻水が止まらなくなり、
検査したらブタクサとヨモギの花粉症だと分かった。


(ドクター)つらい季節は秋では?
(患者)温室栽培があるので、

花屋はキクなどのブタクサの仲間に、一年中囲まれている。


(ドクター)これまでにだるさやのどの痛みを感じたことは?
(患者)これまではなかった。


(ドクター)だるさについて聞かせてください。
(患者)ストレスが多く、夜あまり眠れない。そのせいかだるい。


来院3時間前午後4時
(患者)のどが痛くなった。昨日より痛かった。
それで横になっていた。


(ドクター)症状は治まりましたか?
(患者)いいえ。ひょっとして風邪かと思い、
夕方5時ごろ風邪薬を飲んだが、体はらくにならなかった。


(ドクター)では聴診器を当てさせてください。深呼吸をしてください。
呼吸の音も心臓の音も綺麗ですね。
では今からいろいろと検査をしましょう。



【主訴 だるくて、のどが痛い】
女性 63歳 160㎝ 68㎏ フラワーショップ経営


体温 37.8℃
血圧 150/80
脈拍 80回/分


急性喉頭蓋炎

(きゅうせいこうとうがいえん)

のどの奥にある咽頭蓋が細菌の感染によって炎症を起こす病気。
腫れあがった喉頭蓋が気道をふさぐと窒息することもある。


2人の研修医が推理した。

▽推理した理由
のどの痛み
発熱
風邪も考えながら、命に関わる病気も考えた。

▽もうひとりの研修医の推理した理由
鼻水とせきの症状が弱い→風邪とは合わない


亜急性甲状腺炎
甲状腺に炎症が起こる病気。
風邪のような症状が2~3週間続いた後に発症する。
甲状腺が腫れて押すと痛みを感じる。慢性化することはない。
中年女性に多い病気


▽推理した理由
のどの痛み
発熱
全身のだるさ
唾を飲んでも痛くない


急性喉頭蓋炎であれば、唾を飲むと痛みを感じることが多い。
患者は唾を飲みこむときに、痛みが増していない。


(ドクター)僕だったら一番最初、急性喉頭蓋炎を考えて
すぐに調べてしまいます。話聞きながら。
で、当たらないといった時に
次によくある病気3つ、怖い病気3つ…ていう感じで、
問診と処置を同時並行でやっていく。


急性喉頭蓋炎の診断
診断するとき慎重な対応が必要。


(ドクター)喉を触った瞬間に、

「あっ!」って息が止まる人が15%います。
どうしますか?

(研修医)気管切開

(ドクター)気管切開をしました。でも患者さんは息がてきなくて
低酸素脳症で亡くなりました。何でか分かる?

(研修医)時間がかかるからです。

(ドクター)いいこというね。

第1、第2 気管軟骨の所を開けるんですが、
一生懸命うまい人がやっても4~5分かかるんです。
じゃあどうする?


(ドクター)胸骨の上がやわらかいですよね。ここ引っ込みますね。
ここに指2本ぐらいあてて一番最初に硬い骨に触ります。
そこが…輪状甲状じん帯。
そこに針を刺して、酸素もってきてチュッて等して離す。
1秒酸素、4秒離すで気道確保の名人を呼ぶ。
でも実際我々救急はそこを切ってしまいます。
メスで切ってグイッと開けて、

太い管をグッと押し込んで息をさせると。
それだと1分2分で…1分ぐらいでできますから。
声帯のしたで切りますから声帯は大丈夫です。


(ドクター)そういう修羅場にあった時に、

助けられる訓練はしてますか?
※訓練は実習用の人形で行います。
(研修医)いや…ちょっと…
(ドクター)ぜひしといてください。
目の前に患者さんが来てからでは、

絶対間に合いません。


(ドクター)その他にのどが痛くて怖い病気は?
溶連菌(溶血性連鎖球菌)感染症
溶連菌がのどで繁殖し、

保菌者のせきやくしゃみで飛び散った唾液により感染する。

●溶連菌感染症の特徴
発熱 のどの痛みと膿 せきがない 

前頸部リンパ節の腫れと圧痛 のどの赤さ
(ドクター)すごい真っ赤っかになる。


扁桃周囲膿瘍咽後膿瘍 

のどの中で炎症が起きて膿がたまる病気

扁桃周囲膿瘍→扁桃腺のまわりに膿がたまる。
咽後膿瘍→のどの1番奥と頸椎の間に膿がたまる。
どちらも激しいのどの痛み発熱

声が変わることもある。
ほくほくのジャガイモを口に入れた感じの声ホットポテトボイス


急性咽頭蓋炎の声→マッフルドボイス
(研修医)マフラーを巻いた状態で話している時のような…
(ドクター)正解。要するに声帯の上が詰まるので、

声帯の口をふさいでいるような声。
ホントに進まないとなかなかならないですけど。


【のどの診察】
(VTR)特に強い炎症はなさそうですね。

(ドクター)のど真っ赤っかでなかった。膿んでなかった。
×溶連菌感染症
×咽頭炎
×扁桃周囲膿瘍


(研修医)急性喉頭蓋炎はちょっと消せない。
(ドクター)じゃあ急性喉頭蓋炎の診断はどういうふうにしようか?
(研修医)ファイバー。鼻から。

患者の喉をファイバースコープで見ると(喉頭蓋は)正常だった。
×急性喉頭蓋炎


(VTR)(ドクター)腰や関節も痛むんですね。
では膝をみましょう。
膝に水はたまっていなさそうですね。
腫れもないようです。
加齢のせいで少し膝に負担がかかったんでしょう。



【患者の息子との問診】

(VTR)(ドクター)気になったことは?
来院前 すごく汗をかいていた。
(患者)横になっているうちに汗びっしょりになった。

夕方4時50分。来院2時間10分前。
着替えて風邪薬を飲んだら汗は止まった。
→風邪薬は汗を止める働きがある。

鼻水を止める作用の薬は汗もとめる。


来院3時間前。午後4時。
のども痛いし、肩も痛い(肩が凝ってないのに痛い)
(ドクター)肩も痛いんですね?
(患者)はい。


検査結果
血液には異常なし
心電図は右脚ブロック


(ドクター)心臓の電気の流れが片方変だと言われたことは?
半年ほど前に人間ドックを受けた時(この病院で)言われた。
でも気にしなくていいと言われた。
(ドクター)血圧、コレステロール、糖尿病などの問題はない?
(患者)はい。
これまでに、大きな病気をしたこともない。



心臓は4つのブロックに分かれている。
右房 右室 左房 左室
ここに電気が流れる電気の線みたいなものがある。

図を書いて説明がありましたが、省略します。


右脚ブロック
日常生活に影響はない
60歳以上では健康な人の数%が右脚ブロック
原因は分かっていない。


(ドクター)少しヒントが欲しい人?
(研修医)欲しいです。全然わかんない。
僕が言うまでもなくて、大和田さんが全て大事なヒントは
言って下さっているんですが。

あー、先生、それ言っちゃ、ちょっとマズイのでは?

先ほどフリップで、【大和田伸也の注目】肩の痛み

と出ていたので、視聴者に気付かれるのは承知かもしれないけど、

ゲストが病名を知ってる、ていうのが、すっかり分かっちゃうのもねぇ。。

でも医学には素人のゲストが、雑談しているだけなら、ゲストいらないかもしれない…。



(VTR)肩が痛い患者(肩が凝ってないのに肩が痛い)

(大和田)なるほど僕がさっき言った「肩が痛い」
それが大きなヒントだということらしいですね。わざとらしい…


推理2回目
急性心筋梗塞
心筋梗塞


最終カンファレンス

(ドクター)どういうところをヒントにその病気を考えたのか?

心筋梗塞
▽推理した理由
肩・のどの痛みは放散痛
冷や汗
心筋梗塞は見逃したら命にかかわる病気なので。


【心筋梗塞】

心臓に栄養を送る血管(冠動脈)が詰まって
心臓の筋肉の細胞が死ぬ病気


典型的な症状は、胸の痛み、呼吸困難、冷や汗
のどや肩の痛みを訴えるケースもある


(ドクター)なぜ心臓なのに心臓が痛いと言わないのか?


心臓の痛みは主に交感神経と横隔神経が関係します。
横隔神経は首の頸椎から、

心臓や横隔膜へとのびる神経です。
心筋梗塞が起きると、

痛みは横隔神経を通じて脳に伝達されます。
その時、脳は途中にある肩やのどの痛みと
錯覚する事があるのです。


高血圧、糖尿病、コレステロール値が高い人ほど
心筋梗塞を起こしやすいが、患者は当てはまらなかった。


(ドクター)だったらホントにこの人心筋梗塞なんですか?
心筋梗塞ってどうやってどうやって診断するんだっけ?
(研修医)心臓カテーテル検査


心臓カテーテル検査 冠動脈や心臓の動きの検査

(ドクター)この人、カテーテルに行く時に、

循環器の先生に何て言うわけ?
「なんかよく分からないけどお願いします」ってなるの?


(ドクター)今、血の検査どうでしたか?
(研修医)正常
(ドクター)血の検査ってどのくらいで引っかかってくるんだろう?


血の検査
心筋梗塞を起こすと時間の経過により
血液から特有の酸素が検出される


(ドクター)しかし、発症から1時間以内だと
10~40%しか引っかからない。
8時間経ってやっと9割が引っかかる。
血の検査が大丈夫だからOKという考え方は捨てたほうがいい。


(ドクター)痛みが続いている時は、

15分~30分ごとに心電図をとる。


(ドクター)患者さん痛みがある程度引くと、

帰りたいと言い出すんですけど、
「帰りましょうか」て言うと、家でひっくり返っても困るし、
このあたりの会話ってけっこう難しいんですよ。


(ドクター)ただ一応スタンダードとしては、

8時間から12時間は見た方がいい。
心筋梗塞の2%は心電図や血液検査では発見できない。


(ドクター)心電図だけじゃないです。

他の武器は何がありますか?
(研修医)エコー。


【その他の検査】エコー(超音波)検査
(ドクター)エコーって、すぐ引っかかるかしら?
(研修医)すぐ引っかかる事も…
(ドクター)すぐに引っかかる事もあるね。
4時間ぐらい全然引っかからない事もありますよね。


●半年前の心電図と今回の心電図を見比べてみる。
(第3誘導を比較)
あきらかに波形が異なっていた。

(ドクター)血の検査、引っかかるまで待ちますか?
(研修医)待ちません。


【最終診断】 (急性)心筋梗塞


患者は診断確定後、
循環器科で心臓カテーテル手術を受けて回復した。


●来院23時間前カラオケの時

→喉の痛み→心筋梗塞の前触れ。
いったん痛みが引いたのは、
いったん心臓の血管が詰まったものの、

すぐに詰まりが取れて、
血液が流れたためだと考えられる。


●来院3時間前に心筋梗塞発症

→のどの痛み、肩の痛み(放散痛)

ちなみに、心筋梗塞の心音は正常時と変わらない。
聴診器で見つけることはできない。
女性の場合、胸痛を訴えない心筋梗塞が多い。


(ドクター)今から未来だけじゃない、昔と比べる。
未来と過去。時間を味方につける。
まさしく、昔の心電図出したらどうか。
2つ並べたら分かったよね、今回。
この病院に(過去)かかってなかったらどうする?
かかりつけの先生に電話してファックス送ってもらうんですよ。
そういう手間を惜しんじゃいけないんです。
よろしくお願いします。



【私の感想】


「だるくて、肩が痛い」の病名は、なんと心筋梗塞!

果たして、林先生のような診断をしてくれるドクターは、

日本全国に何人ぐらい?


だるくて、肩がいたい、という程度で、

救急外来を受診したら、診察を受ける前に、

「こんなことで来るな」と怒られそうだ。


確かに、しょーもないことで、救急車を呼ぶ人もいて、

病院も迷惑することが多いと察するが、

今回の患者のような症状では、

急を要するのか、家で様子を見たほうがいいのか、

素人には分からない。


林先生のお母様のお話はカットしたが、

お母様は優秀なドクターが息子さんで命拾いできた。

検査をしても、コレ!という結果がでなければ、

普通は帰されてしまう。


もちろん、いくら優秀なドクターでも、医療に限界があるのは分かるが、

身内に林先生のようなドクターがいれば、

気楽に相談できていいなぁって思った。ないものねだりの私…。





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