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ドクターG 足が痛い 感想

今回のドクターGは金城光代先生。

ゲストは渡辺徹と早見優。

これまで私はゲストの発言に興味はなかったが、
渡辺徹の推理が、けっこう鋭かったので、
今回は渡辺徹の発言もメモした。

研修医よりも渡辺徹のほうが、
目のつけどころは良かったかも…!?


【ドクターG】金城光代先生 沖縄県立中部病院(総合内科)


【患者】男性 23歳 会社員 【主訴 足が痛い】 
仕事の傍ら少年サッカーの指導をしていた。
1年前右足の謎の痛み。
そしてついにグラウンドに立てなくなった。



(渡辺徹)撮影で何度か同じようなシーンを撮ったが、その時は骨肉腫だった。
(水道橋博士)当たってたらどうするんですか?



【受診時 問診】
足が痛いんです。右足。たまに左も。
男性 23歳 170㎝ 63㎏  会社員

1年くらい前から痛い。


体温36.4    熱なし。
血圧123/78  高くない。
心拍数71回/分  正常
呼吸数12回/分  正常



ボランティアで小学生にサッカーを教えている。
元々はプロになりたかったが、大学時代故障してしまって。
だからケガには人一倍敏感だった。

後で見たら、赤く腫れてズキズキ痛んだ。


(VTR)くるぶしのあたりが赤い

2年前に右足首のじん帯を痛めた。
捻挫癖みたいなのがついた。
スポーツメーカーに勤務。営業。


(VTR)タバコを吸っている。


疲れているのか、食欲がない。
足の痛みは2、3日で消えた。

公私ともにストレスが多い毎日。


(ドクター)足の痛みはその後どうなったんですか?
(患者)1か月ほどたったころでした。
今度はなぜか左の足首がおかしくなった。


(ドクター)左足首の痛みはどのくらい続きましたか?
(患者)その時は1週間ぐらい続きました。


(ドクター)痛むのは足だけ? 
(患者)肘に違和感を感じることがありました。
それで近所の整形外科に行って、

痛み止めをもらって飲んだ 痛みは治まったが…


(ドクター)どうなりましたか?
(患者)また左足が痛くなった。

それからは痛みが出るとそのつど薬をもらって飲んだ。


(ドクター)痛み以外に症状はありましたか?
(患者)熱もなく、痛みのないときは全く問題ありませんでした。
でも、冬になると、痛みの出ることが多くなって、しかもひどくなった。

(VTR)右足首のあたりが真っ赤。


(渡辺徹の推理)リウマチ(膠原病)

▽推理した理由
喫煙習慣 飲酒 精神的なもので悪化

体のいろんなところに痛みが広がっている。



【研修医の推理】
反応性関節炎


【反応性関節炎】
泌尿器や消化器管の感染症に反応して起こる病気
主に膝・足首の関節に炎症を起こす
若い男性に多い
特定の白血球の型と関連がある

▽推理した理由
若い男性
性的活動期にある
関節炎


成人リンゴ病 子どもによく発症する


【成人リンゴ病】
ウイルス感染により、顔や手足に赤い発疹が出る病気
手足の関節が痛む
歩行困難になることもある

▽推理した理由
関節炎
小児との接触
顔に赤斑


 
関節リュウマチ 30代から50歳の女性に多くみられる


【関節リュウマチ】
関節を包む滑膜に炎症を起こし腫れや痛みの出る病気

▽推理した理由
両足の関節の痛み
母親がリウマチ 


●間接の痛み?炎症?

単なる関節の痛みなのか? 
インフルエンザの節々の痛みは関節痛
関節炎になると分類が変わってくる


【炎症の4つのサイン】
1 発赤(患部が赤くなる)
2 腫脹(読み・しゅちょう)(腫れる)
3 熱感(熱を持つ)
4 とう痛(痛む)


患者は4つのサインが出ていた。
したがって関節炎の可能性がある。



【関節炎の発症のしかた】
まずは、急性か?慢性か?

急性→6週間以内
慢性→6週間以上


単関節炎→1つの炎症なら単関節炎
多関節炎→複数の炎症なら多関節炎


●6週間以上1つの関節が炎症を起こす病気は?
【急性単関節炎】
痛風
化膿性関節炎
淋菌性関節炎

【慢性単関節炎】
結核性関節炎(結核菌が関節内に侵入し炎症を起こす)


患者は関節炎の症状が体のあちこちに出ていた。
ということは、単関節炎ではなく、
多関節炎の可能性が高い。



●6週間以内に複数の関節が炎症を起こす病気は?
【急性多関節炎】
感染性心内膜炎

(心臓内で細菌などが繁殖することで臓器障害や関節炎が起こる病気)

反応性関節炎
成人リンゴ病
(パルボウイルス感染症)


【慢性多関節炎】
全身性エリテマトーデス
(若い女性に多く、皮膚・関節・臓器をはじめ全身に炎症を起こす難病)

関節リウマチ典型的には指先 
1番目ではなく2番目の関節を徐々に両方ずつ侵したりする


研修医たちの病名では説明できない矛盾点
●反応性関節炎→排尿時の痛みがない。

●リンゴ病→指の関節に症状がない。
→風邪の症状がない。

●関節リウマチ→若い男性である。


(渡辺徹)VTRで喫煙シーンがあったが、
皆さんのあげられた病名と喫煙との関係は

どういうふうになっているの?


(研修医)喫煙はどちらかというと、

血管の壁などに損傷を起こして
それで全身が悪くなる病気なので、

関節炎の直接的な原因ではないと思う。


関節炎の他に謎を解くカギが!? 喫煙?


(ドクター)半年で痛みの変化は?
(患者)痛みの間隔がどんどん狭まってきた。


(ドクター)どんな感じの痛みですか?
(患者)捻挫みたいにズキズキ。
半年前からしびれるようにじんじん。
1か月前からはコーチとして加わることができなくなり、
別の方に指導をお願いした。


(ドクター)仕事は変わらずできている?
(患者)それが…体力というか、筋力まで落ちてきている。


(ドクター)足の腫れは?
(患者)腫れはひいたが、指先が…。


(VTR)足の指先あたりが赤い。
足が痛くて歩くのも困難。


(ドクター)家ではゆっくり休めていますか?
(患者)彼女と別れたので生活が荒れてしまった。
痛みで眠れない日もあって疲れがとれない。
立っているのがつらくて、
(少年サッカーを口頭で指導していても)イライラする。


(VTR)子どもに病院行けば?と言われる。


(ドクター)それでは靴下を脱いで右足を見せてもらえますか?


(患者)(VTR)(靴下を脱ぐ)
右足 親指と人差し指、かかとのあたりが赤い
左足 小指が真っ赤
足の指をちぎりたくなるくらい痛いこともある。


(ドクター)診察に遅れたわけは?
(患者)来るときに痛くて何度も休憩して遅れた。



【研修医2度目の推理】

多発性血管炎(結節性多発動脈炎)
血管の壁が炎症を起こし、血流が悪くなる病気
症状→発熱・体重減少・筋肉痛・関節炎など
中高年の男性に起きやすい

▽推理した理由
関節炎
腹痛
目が赤い
足の指(先)の色が悪い


ベーチェット病 

シルクロード沿いの地域に多発する原因不明の病気
主な症状
目(ぶどう膜炎)
口・皮膚・陰部の炎症
関節炎・消化器の潰瘍
男女とも20~40歳に多い

▽推理した理由
多発の関節炎
目薬(ぶどう膜炎)


HLA-B27関連関節炎
HLA-27関連関節炎に含まれる病気 
反応性関節炎・乾癬(かんせん)性関節炎
炎症性腸疾病・強直(きょうちょく)性脊椎炎 その他…



人間の血液型はA型B型O型AB型など
赤血球の型で分ける方法以外に、
白血球(HLA)と呼ばれる白血球の型で分ける方法がある。
その組み合わせは実に数十万以上。


HLA-B27関連関節炎は、
特定の白血球の型を持つ人に起こる病気。
(脊椎関節症の1つで、1回目のカンファレンスであがった反応性関節炎もその中に含まれる)


【ドクターGが注目したこと】

この方、なぜ診察に遅れてきたのか?
途中、何度も休憩しないとこられなかった。
なせ、何度も休憩しないと来れなかったのか?

間欠性跛行 足の血流障害があると、
足の血流が流れてるいる間は歩けるが、
すぐに血流が少なくなってしまう(虚血)
休まないと歩けない。


間欠性跛行(かんけつせいはこう)は、
研修医のあげた病気では起こりづらい。
したがって、それぞれの可能性は低くなった。


間欠性跛行
神経性
血管性


神経性の間欠性跛行
腰椎の脊椎管が狭くなり神経組織が圧迫されて起こる


血管性の間欠性跛行
血管障害により、足の筋肉に疲労物質がたまって起こる


●患者の病気は神経性か?血管性か?
VTRを見直す 
色の変化→血行が悪くなっている
虚血性の変化→血液が足の先まで届かない。


【レイノー現象】
冷えやストレスなどで、
手足の末端の血管が発作的に収縮して起こる


血液が通わなくなった指の色白くなる
(VTR)患者の右足の中指が白い


次に血管が開いて血液が流れ込むが、
今度は血流が滞る紫色になる



そしてレイノー現象が治まってくると、
その反動で一度に多くの血液が通うようになり

指の色は赤くなる



レイノー現象は数分から30分程度で治まる。


患者は関節炎のほかに血行障害も。


(ドクター)どんな診察をしてみたい?


(研修医)足背動脈を触れたいです
足背(そくはい)動脈 

足の甲にある動脈の強弱で血流の障害を診断する


(ドクター)私も同じ診察をしたいと思った。
(VTR)(ドクター)あまり脈打っていませんね。


脈がこのように弱くなる病気は?
閉塞(へいそく)性動脈硬化症
動脈硬化が原因で主に足の血管が詰まり血流が悪くなる病気
→矛盾点 若い人で動脈硬化は考えにくい
→矛盾点 糖尿病・脂質異常症・肥満がない

バージャー病
若い男性の喫煙者に多い
手足の血管が炎症する病気


(研修医)バイタルサインで体温が全然上がってないんですね。
バージャー病は熱が出るのか?
(ドクター)部分的な血管炎なので(全身症状としての)熱が出ない。



【最終診断】
バージャー病


【バージャー病】

閉塞性血栓血管炎とも言う(読み・へいそくせいけっせんけっかんえん)
手足の血管に炎症が起こり詰まってくる病気
20~40歳の男性に多い
レイノー現象・間欠性跛行が起こる
患者の9割は喫煙者


【治療法】
禁煙 血管拡張薬
バイパス手術など
組織が壊死した場合、切断手術が必要になる。
早期に発見して禁煙すれば進行は食い止められる。


研修医たちは関節炎にとらわれていたため、
喫煙と病気を結び付けて考えることができなかった。


バージャー病は初めに手足の冷たさやしびれなどが出る場合が多いため、関節の症状から出ると別の病気と診断されやすい。関節炎を初期症状で起こす人が1割~2割いる。


(ドクターG)このケースは私も非常に悩みました。
関節炎の症状が完全に私をとらえて、
関節の病気は何か何かとずっともがいていました。
ただやはり、指の色の変化とか、間欠性跛行とか気づいて
そこからもう一回考え方を改めたというケースでした。
ポイント★1つの考え方にとらわれない!


以上、ドクターG 足が痛いでした。



備考※発見者であるレオ・ビュルガーにちなんだ名前であるBuerger's diseaseとして、ビュルガー病(ドイツ語読み)或いはバージャー病(英語読み)で知られている。免疫異常によって血管が炎症を起こしていると考えられている。


みなさんの推理はいかがでしたか?

渡辺徹が鋭いところを突いてましたね。

でも、研修医は患者の喫煙については、

あまり重要視していなかった…。


時には、先入観のない素人のほうが、

ハッとする推理をするものですね。

それとも…





もしかして、「患者の喫煙について、研修医に質問してください」と、

あらかじめ、渡辺徹は言われていたのかな?

な~んて思ったり…

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