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ドクターG 肩が痛い 感想

今回のドクターGは草場鉄周先生。

かかりつけ医が、草場先生なら何でも安心して相談できそう。


ところで、ドクターGを見ていて、いつもドキドキするのは、

最終診断を研修医が声をそろえて言う時。

今回も草場先生が「せ~の」と言って、

研修医が最終診断を言った。もしもその時、

1人だけ違う病名を答えたら…。

そう思ってドキドキしているのは私だけかな?



【ドクターG】草場鉄周先生(家庭医) 本輪西ファミリークリニック(室蘭市)


患者は酒店を経営する58歳の男性。
親の酒屋をついで20年。最近肩が痛みだした。


患者 男性 58歳 165㎝ 75㎏ 酒店店主

●来院時 問診 
(患者)肩が痛くって。
(ドクター)働きすぎでは? 
(患者)そんなことはないですよ。

儲かりゃしませんけど、何とか細々とやっています。
卓球をやっている。卓球の大会がこの間あって、
練習のし過ぎでちょっと肩を痛めたかもしれない。
ビールケース2ケース持ち上げられていたのに、

無理すると落としてましう。


(ドクター)肩を診せていただけますか?

右腕をのばして横から上へあげてください。 痛い 
左腕も同じようにやっていただけますか。 ちょっと痛い
肩の付け根あたりを押す 右痛い 左も少し痛い


(ドクター)痛み止めを打って、湿布薬を出しますので、

それで様子を見てみましょう。

それから、しばらく重い物は持たないように。
(患者)それは困ります。
(ドクター)とにかくしばらく肩を休めるように
肩のリハビリ(アイロン体操)を教えますのでやってみてください。痛みが治まらないようなら、また診せてくださいね。


その後、ドクターが、

患者の母親の訪問診療のため家を訪れた。


(ドクター)その後、肩の痛みは?
(患者)(アイロン体操を2か月続けた結果)少しらくになりました。(VTR)患者が携帯を取り出そうとして落としてしまう。
(ドクター)気になることがあるので、
なるべく早く受診してください。


患者 男 58歳 
体温 36.1
血圧 144/88
脈拍 74回/分


主訴【肩が痛い】

●研修医が推理した病気

リウマチ性多発筋痛症 60歳以上に多く発症
2人の研修医があげた。
筋肉の痛みが全身にでる病気


多発性骨髄種 50歳以上に多く発症
骨髄の細胞が、がん細胞に変化する病気


(ドクター)肩があのように痛むのはなぜ?
そこから病気を考える。

●肩のどこが痛いのか?
腱板
(けんばん) 
肩の四つ筋肉と骨の接合部にある腱の総称


【腱板の病気】
肩関節周炎(フローズンショルダー)(四十肩 五十肩)


腱板炎=腕は無理やりなら上がる
肩関節周囲炎=無理やりでも上がらない


患者は痛みは感じるが手は上がっていた。
そこでドクターはアイロン体操を勧めた。


【アイロン体操の効果】
アイロンの重さで鍵が伸び
隙間ができて炎症が治まる


肩だけをみたら、腱板炎の可能性もあるが、
二ヶ月もアイロン体操をやれば、
もっとアイロンを大きくふれるようになってもいいはずだ。



●訪問診療から2週間後。来院。
(患者)忙しくて来院するのが遅くなった。

(ドクター)肩の痛みは?
(患者)肩はかなりよくなったが、
痛みが和らいので、卓球をやりに行ったら、
前のようにうまくラケットを扱えなかった。


(ドクター)仕事は変わりなくやれていますか?
(患者)配達以外はやっているが、肩が重だるい。
いろんな事が前のようにうまくできなくなった。


(ドクター)ケガは?
(患者)日曜大工は得意だったが、ノゴギリや金槌が
うまく使えなくなった(VTR金槌が手から滑り落ちる)


(ドクター)痩せました?体重は?
(患者)腕が少し細くなったかもしない。
食欲はあるのに少し痩せた。


(VTR)お酒をのもうとしてむせる。


(ドクター)最近転ぶようなことは?
(患者)一升瓶をもってくる時に、膝がカクッとなって転んでしまった。

(ドクター)詳しい検査を受ける必要があります。



【研修医による2度目の病名推理】

多発性骨髄炎 「ぶれてないねぇ」と突っ込まれて笑う研修医。
▼推理した理由
いろんな事ができない。
転ぶ、手の力が入りにくい、肩が重だるい。
悪性腫瘍が脳に移転神経を圧迫して
新たな症状が出たと考えた。


膀腫瘍症候群 肺がんを患う40歳以上の男性に多く発症
がんに伴い、腫瘍とは別の場所に筋力低下や
感覚の異常など様々な症状がでる病気の総称
▼推理した理由
肺がんで多い
悪性腫瘍に伴う
抹消神経のしびれ


悪性腫瘍
▼推理した理由
多彩な症状、転倒、小脳症状で説明できるのかなと思った。
小脳に出来たがんが運動の調節機能に影響して転倒が起きたと考えた。


研修医は3人とも悪性腫瘍が根本原因にあると考えた。

腫瘍のある側ににうずくような痛みが起きる事が多い。
しかし、患者は左右両方の腱板が痛い。


(ドクター)今回はもう診察したらすぐ悪性腫瘍という事では
可能性は低いねって僕らは考えますね。

左右両方に痛みが出たことや、症状の経過を考えると
研修医のあげた病名である可能性は低くなった。


(ドクター)2ヶ月経って、
この人は何が一番問題になっているか?

何ができなくなっているか?


一升瓶が上に持ち上がらなくなっている。
肩は痛くなくなってきているのに、腕があがらない。
→筋力低下している


(ドクター)考え方としては
筋力低下から腱板炎が起こった。


(ドクター)何が問題で筋肉が動かなくなっているのか?
腕が細くなった→筋の萎縮
筋肉のそのものの量が減っている。


(ドクター)どういう原因で筋萎縮は起こるのか?

神経自体の障害


感覚神経
味覚熱さ 視聴覚などの感覚を伝える
自律神経
内蔵を動かし生命活動を維持する
運動神経
筋肉を動かす


運動神経は脳ら筋肉へと信号を伝えている

運動神経は2段階に分かれていて
脳から脊髄の部分上位運動ニューロン
脊髄から筋肉の部分下位運動ニューロンと呼ぶ。


上位運動ニューロンは下位運動ニューロンをコントロールし、
下位運動ニューロンは、実際に筋肉を動かしている。
下位運動ニューロンが傷つくと筋肉が動かせなくなるので、
筋萎縮が起きる。


(ドクター)運動ニューロンが原因で出てきた症状は?

患者はVTRで酒をむせていた。
嚥下(えんげ)障害(飲み込む動作の障害)

(ドクター)飲み込みが悪くなるのはどう考えたらいいか?
(研修医)嚥下機能自体が問題だったら下位…


筋萎縮が起きるのは、
下位運動ニューロン障害の特徴と考えてよい。


(ドクター)下位運動ニューロンの障害で起こる病気は?
ギラン・バレー症候群
手足の筋力低下や嚥下障害などが起きる病気。
運動神経のうち、下位運動ニューロンだけが侵される。


(ドクター)今回、筋力低下以外の症状は?
思ったように筋肉が動かない。
巧緻(こうち)運動の障害(筋肉をスムーズに動かす機能の障害)


患者はパソコンがうまく打てない・お酒がうまく注げない。
下位運動ニューロンに加え、
上位運動ニューロンにも障害が起きている可能性が出てきた。


(ドクター)今回の患者はどちらも当てはまるが、
どう考えたらいいのでしょうか?

(研修医)筋萎縮性側索硬化症(ALS) 50歳以上に多く発症

全身の筋肉が衰える進行性の難病
上位・下位両方の運動ニューロンが侵される。


●検査、診察は?
腱反射(膝蓋しつがい)
→膝をたたくと足が跳ね上がる反射運動
上位運動ニューロンに問題があると、大きく跳ね上がる。
上位運動ニューロンが下位運動ニューロンを、

うまくコントロールできなくなるから。


患者の腱反射→大きく跳ね上がった検査結果は陽性


(ドクター)検査結果が陽性ということは、

どういう事が言えるでしょうか?

(研修医)上位運動ニューロンも下位運動ニューロンも

障害される病気というのが全部を説明しやすいんじゃないか?


(ドクター)ということで考えられる病名を せ~の!
筋萎縮性側索硬化症(ALS)
きんいしゅくせいそくさくこうかしょう


その後、患者は神経内科で筋電図などの精密検査を行い、
筋萎縮性側索硬化症(ALS)最終診断された。



【筋萎縮性側索硬化症(ALS)】
原因不明の難病 有効な治療法はない。
全身の筋肉が衰え、体が動かせなくなる。
視覚・聴覚・感情や思考は失われないが、
発症から2~3年で呼吸ができなくなり死に至る。
国内患者数 約9000人 50歳以上に多く発症


気管切開して人工呼吸器を使えば生命の危機はなくなるが、
自分の声で話すことはできなくなる。


ドクターは何ができるのか?

ALS→病気のケア             
本人の思い、病い体験で、 

本人がどう思うか、何が不安なのか

背景 ケア→経済面 家族


→感情・期待・解釈・影響 

どんなことを感じるのか?どんなことが不安なのか?そういったことをちゃんと本人から聞いていかなくてはいけない。この3点を押さえながら、患者と寄り添っていくのが大切とドクターG


(ドクターG)この病気は治らない。
治らない病気なら、もう知らないと言うのか?

治らないけれけども何かできる事はないのか?

患者に寄り添うことが大切。



【私の感想】


肩が痛いと思っても、湿布を貼って、病院へは行かないかもしれない。

「そのうち治るだろう」と軽く考えていたら、

実は今回の患者のように難病であることも…。


皆、遅かれ早かれいつか死ぬけれど、

死ぬときに死ぬほど苦しいのは嫌だなぁ。

人は生きている時間より、死んだあとの時間のほうが長い。

死んだら、私が存在しない時間が永久に続くのかな?


そう考えた瞬間、気持ちが悪くなった。

実際に死と向き合っている患者さんの精神的苦痛は計り知れないと思う。


そのような患者さんが接するドクターが、皆、

草場先生のようなドクターであって欲しいと思った。








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