2013.07.05

ドクターG 疲れがとれない 感想

『疲れがとれない』

年齢が上がるにつれ、1日ぐっすり寝たぐらいでは、

なかなかすっきり疲れがとれなくなってくる。


だからといって、「疲れがとれません」と、

病院へ行く人は、そんなにはいないと思う。

何らかの症状が出てから病院へ行っても、

ドクターがうまく聞き出してくれないと、

患者の側も、症状をうまく説明できない。


今回のドクターGのように、

「これでいいのか?」と自問自答して、

病名を導き出してくれるドクターに出会えたら、

本当に幸せなことだと思った。


ドクターGは池田正行先生(香川大学医学部附属病院)

柔よく剛を制す。

これでいいのかな?それでもこれでいいのか?
研修医の答えにこれでいいのか?と問い続けてきた。

どうされましたか?

なんか疲れがとれなくて。

女性 30歳 清掃会社勤務・主任 


【主訴 疲れがとれない】

2か月ぐらい前から疲れが取れない。
お昼はコンビニのお弁当で済ませることが多い。
このところ忙しい。掛け持ちで現場を回っている。
休憩時間に短い時間睡眠を取って
体力を回復させながらのりきっている。


(ドクター)夜はよく眠れますか?
(患者)はいぐっすり眠れます。
1度寝たら、めったなことでは起きません。

(ドクター)疲れがひどくなったのは?
(患者)1週間前くらいでしょうか?(来院1週間前)

(VTR)みんなでカラオケに行ったとき、

ストローで飲みものが吸えなかった。
翌日も疲れがたまって、体がうまく動かなくなった。
(VTR)バケツを持って倒れた。

女性 30歳 162㎝ 49㎏ 

体温 37.7℃
血圧 115-60
脈拍 92回/分


【第1回目推理】

重症筋無力症(研修医全員が同じ推理をした)

全身の筋力が低下し、疲れやすくなる病気
まぶたが垂れやすくなる
繰り返し筋肉を使うと症状が悪化する
1日の中で症状が重くなったり、軽くなったりする


▽推理した理由
朝は筋力が保たれている
夕方や夜、疲れが出やすい。


運動神経と筋肉の間には、

神経筋接合部という隙間がある。
神経に信号が伝わると、

この隙間にアセチルコリンという化学物質が放出され、
受容体に伝わって、筋肉は動く。

しかし、重症筋無力症では、抗体がその伝達を邪魔するため
筋肉の動きが悪くなります。

筋肉 受容体←←←←←アセチルコリン 運動神経
筋肉
 受容体抗体←←アセチルコリン 運動神経

ドクターGは問いかけた。
ほんとうにこれでいいのか?
具体的にはどういう病気が除外されたのか?


多発(性)筋炎
腕や太もも首などの筋肉が炎症を起こし
筋力が低下する病気。自己免疫疾患の1つ
筋肉の痛みを伴うこともある
女性にやや多く発症する

(研修医)痛みがないので、
この病気の可能性は低くなるのかな?と。


(VTR)(患者)どこが痛いわけでもないのにね…。


(ドクター)痛みのない多発筋炎は山とあります。
当然、重症筋無力症というパネルの裏に、
多発筋炎という病気は出てくるべき。


(研修医)考えてはいたんですけど、
痛みがないというのではずしてしまいました。


(ドクター)白黒のデジタル思考は怖いんですね。
痛みのない多発筋炎の人は見逃してしまう。
それが的確な診断につながる。


肝臓は?腎臓は?膵臓は?
重症筋無力症? 
多発筋炎?
肝炎?
強皮症? 
甲状腺機能亢進症?
フィッシャー症候群?
ギラン・バレー症候群?

(ドクター)除外診断の証拠固めをしながら、
少しずつ進んでゆく。


【VTR】

(ドクター)疲れを感じるのは仕事のときだけですか?
(患者)いいえ、普段の生活でもあるんです。

(ドクター)1人暮らしではないんですね?
(患者)今は彼とふたりで暮らしています。
あんまり疲れて帰ってくるので、
彼が気を使って食事を作ってくれることが多くなりました。
食事は何でもおいしい。

(ドクター)他に気になることは?
(VTR)お風呂からあがったあと、
髪を乾かすのが疲れる(ドライヤーを持つ手を支えている)
(患者)髪を乾かすのが何だか疲れて時間がかかるんです。

(ドクター)手や足のしびれや痛みはありませんか?
(患者)だるいと思うことはありますけど、
しびれることも痛いと思ったこともありません。


(ドクター)体重は減っていますか?
(患者)毎日お風呂に入る前に測るんですけど、
変わりありません。

(ドクター)おつうじは?便秘とか下痢とか。
(患者)規則正しいほうです。

(ドクター)他に以前と変わったことはありませんか?
どんなことでもけっこうです。
(患者)仕事をしている時におかしなことがありました。
(VTR)夕方事務所に帰ったときに、物が二重に見えた。
(ドクター)それはずっと続きましたか?
(患者)いいえ、一瞬首を振ったときだけで、
そのあとは何ともありませんでした。

(VTR)来院前日、突然話しづらくなった。

(ドクター)その症状はその時だけでしたか?
(患者)なんか…今も…喋りにくいです。
それに喉が狭くなった感じがして、
唾も飲み込めなくて苦しい。

(夢枕獏)物が二重に見えたていうのがポイント。
(いとうまい子)一瞬っていうのがポイント。

2度目の推理
重症筋無力症(2人)
胸腺腫による重症筋無力症

最終カンファレンス
▽推理した理由
復視 物が二重に見える。

(ドクター)目が動かす筋肉ですね?
重症筋無力症というのは、悪くなるところが、
電気の配線というか、
家庭の電球とかコンセントとか、そのレベルが
おかしくなってる。
だから、やられるところもやられない所もあるんです。

窓を続けて洗ってふっと下を見たときに二重に見えた。
課長をふっと見たときに二重に見えた。

(ドクター)多発筋炎と物が二重に見える
の関係はどうなりますか?
(研修医)目の動きに関して外眼筋のような筋肉に関しては
それほど影響しないんじゃないかと思います。

外眼筋→眼球を上下左右に動かす筋肉


(ドクター)おっしゃるとおり。
多発筋炎では目の筋肉はやられません。


=======================

重症筋無力症 

多発筋炎 甲状腺機能亢進症 強皮症 

肝炎 フィッシャー症候群 ギラン・バレー症候群

=======================



(ゲスト)熱の問題については?

(研修医)熱に関しては、正直、
はっきりとは分からないんですが
胸腺腫がからんでいるとすれば、
発熱は考えられるんじゃないかなと思います→腫瘍熱

胸腺→免疫機能を担うリンパ系の臓器
成長期に重要な役割を果たす。

胸腺腫→胸腺にできる腫瘍
しばしば重症筋無力症に伴ってできる。
多くは30歳以上で発症する。


(ドクター)重症筋無力症ならば、
胸腺腫があるという事は不自然ではないですよね。

(ドクター)(テロップ 他にもっと重要なことは?)
本当にこれでいいのか?
胸腺腫以外で、かつ重症筋無力症に折り合いがつく、
あのバイタルサインを説明できるものは何か?

(ドクター)熱はどういう病気のときに起きるか?
胸腺腫よりもはるかに頻度の多い疾患として、
熱を起こす疾患何がありますか?


(研修医)いわゆる風邪。風邪、上気道炎。
気道の上部が炎症を起こし発熱する。

(ドクター)風邪だと、こんぐらいの重症感は説明できませんよね。とすると、風邪よりも重症な気道炎?

(研修医)ものを飲み込む機能が落ちていて、
例えば飲み込む際にむせてしまったりとかで、
誤嚥って言って、誤って肺のほう、気道のほうに、
それは、ばい菌の場合もありますし、
胃液みたいな化学物質の場合もあるんですけど、
炎症を起こして熱が出るという可能性も。

(誤嚥によって)炎症を起こして、熱が出ているとい可能性


患者が問診の最後で発したひと言を、
ドクターGは聞き逃していなかった。

(VTR)のどが狭くなった感じがして、
つばも飲み込めなくて苦しいんです。

(ドクター)ばい菌がたくさんいる唾液が、
食堂へ入っていけば何も起こさない。
しかしそれが気管、気管支、肺に入れば、

当然、肺炎が起こる。
それを誤嚥性肺炎と呼ぶわけです。


(ドクター)患者さんの教えてくれる、
「つばが飲み込めない」という言葉、
それをたよりに、
あれだけ難関だったバイタルサインが説明できないか?


(ゲスト)脈が92回、高いですよね?

(研修医)感染症の場合は、体温が上がるんですけど、
普通は体温が上がった場合は脈拍も一緒に上がります。
ですので、誤嚥性肺炎で説明がつくと思います。

では、最終診断は?せ~の!


【最終診断】 重症筋無力症


【重症筋無力症】
国の指定する神経難病
国内の患者数は約1万5千人
20~40代の女性に比較的多く発症する。


患者の熱は、重症筋無力症に伴う

誤嚥性肺炎によるものだった。

重症筋無力症と誤嚥性肺炎の合併
呼吸筋の筋力低下しているため、
肺の細菌が排出されにくく、
誤嚥性肺炎の治療が難しい。

(ドクター)いずれにせよ、重症筋無力症が悪くなった時、
臨床医としては、悪いシナリオを考えておかなくちゃならない。
つばが飲み込みにくい。
ろれつが回りにくい。
どういう緊急事態を想定しなくてはなりませんか?


(研修医)筋力か落ちることによって、

息ができなくなることが怖いかなあと。
(ドクター)重症筋無力症は、(患者が)外来に歩いて来て
目の前で呼吸停止される病気です。


(ゲスト)えー!

(ドクター)ここでいつも…やられる。
常に最悪の事態として呼吸停止を考えておく。
そして、呼吸停止を起こすような病態では、
当然、唾液の誤嚥が起こっているだろう。
だから、肺炎をかぶっているだろう、
というふうに見て対処する。

(いとうまいこ)これは治療ができる病気なんですか?
(ドクター)もちろん。時間はかかる、時間がかかるときは、
時間をかけると読みかえる。
そうすると、主体的に病気と取り組むことが出来ます。
医者も、他の医療者も、家族も、本人も。


患者は投薬などの治療の結果、症状が軽くなり、
1年後に元の職場に復帰できた。

(夢枕獏)仕事をしながら治療することは可能?
(ドクター)もちろん。そのためには社会の理解、
患者がしんどいのに悩んでいる期間、
怠け病だとか、ラベルを貼られて、
見逃さる事が非常に多いんです。

(ドクター)もちろん、初めから二重に(ものが)見えれば、
それは分かります、誰でも。
だけども、このように二重に見える時がくるまで、
あんなに悩まなくちゃいけない。
そして「お前何やってんだ」と言われる。
考えとかなくちゃならない。

池田先生が本当にそれでいいのか?と繰り返すのは理由がある。

(池田先生が担当しているある患者のVTR)
患者は5年前、

全身の筋肉が衰え命の危機に直面する病気

「筋萎縮側索硬化症」ではないか?と思われた。


しかし、それを最終診断とはせず、

その後も様子を見続けることで、
多発筋炎であることが分かった。
病名が明らかになったことで、

患者は適切な治療を受け、
日常生活を送れるまでになった。

本当にその病名でいいのか?
池田先生は、いつも自問自答を繰り返し、診療を行っている。


(司会者)研修医が推理した病名は、
初めも2度目も全員同じ病名でしたが、
どうして正解だと言わなかったんですか?

(ドクター)あそこで正解ですと言ってしまったら、
他に見落としてはいけない病気を逃してしまう。
当てればいいってもんじゃない。
そこまでいくまでのプロセスです。
全員一致しているということは、
全員一致して逃している可能性、
それを十分に考えなくちゃいけない。



テーマ : NHK
ジャンル : テレビ・ラジオ

2013.06.19

ドクターG だるくてのどが痛い 感想

今回のドクターGは、

救命救急のエキスパート、林寛之先生。

研修医に「頑張れ!」と、励ます場面が何度もあった。

私は「頑張れ」という言葉はあまり好きなほうではないが、

林先生の「頑張れ」は心地よく耳に響いた。


林先生の指導は、ポイントを押さえて軽快に進んだが、

ふとしたひと言で、番組の裏を明かしちゃったね…。

大したことじゃないけどね。

私は前回のドクターGの時に、そのことに「アッ」と気づき、

「続きを読む」にリンクして、コソッとつぶやいたのですが…。

そのことについては途中で書いています。


【ドクターG】林 寛之先生 福井大学医学部附属病院総合診療部

【ゲスト】高木美保、大和田伸也


【主訴 だるくて、のどが痛い】
女性 63歳 160㎝ 68㎏ フラワーショップ経営


(VTR)
(患者)痛くなったのはいつからか分からない。
去年くしゃみと鼻水が止まらなくなり、
検査したらブタクサとヨモギの花粉症だと分かった。


(ドクター)つらい季節は秋では?
(患者)温室栽培があるので、

花屋はキクなどのブタクサの仲間に、一年中囲まれている。


(ドクター)これまでにだるさやのどの痛みを感じたことは?
(患者)これまではなかった。


(ドクター)だるさについて聞かせてください。
(患者)ストレスが多く、夜あまり眠れない。そのせいかだるい。


来院3時間前午後4時
(患者)のどが痛くなった。昨日より痛かった。
それで横になっていた。


(ドクター)症状は治まりましたか?
(患者)いいえ。ひょっとして風邪かと思い、
夕方5時ごろ風邪薬を飲んだが、体はらくにならなかった。


(ドクター)では聴診器を当てさせてください。深呼吸をしてください。
呼吸の音も心臓の音も綺麗ですね。
では今からいろいろと検査をしましょう。



【主訴 だるくて、のどが痛い】
女性 63歳 160㎝ 68㎏ フラワーショップ経営


体温 37.8℃
血圧 150/80
脈拍 80回/分


急性喉頭蓋炎

(きゅうせいこうとうがいえん)

のどの奥にある咽頭蓋が細菌の感染によって炎症を起こす病気。
腫れあがった喉頭蓋が気道をふさぐと窒息することもある。


2人の研修医が推理した。

▽推理した理由
のどの痛み
発熱
風邪も考えながら、命に関わる病気も考えた。

▽もうひとりの研修医の推理した理由
鼻水とせきの症状が弱い→風邪とは合わない


亜急性甲状腺炎
甲状腺に炎症が起こる病気。
風邪のような症状が2~3週間続いた後に発症する。
甲状腺が腫れて押すと痛みを感じる。慢性化することはない。
中年女性に多い病気


▽推理した理由
のどの痛み
発熱
全身のだるさ
唾を飲んでも痛くない


急性喉頭蓋炎であれば、唾を飲むと痛みを感じることが多い。
患者は唾を飲みこむときに、痛みが増していない。


(ドクター)僕だったら一番最初、急性喉頭蓋炎を考えて
すぐに調べてしまいます。話聞きながら。
で、当たらないといった時に
次によくある病気3つ、怖い病気3つ…ていう感じで、
問診と処置を同時並行でやっていく。


急性喉頭蓋炎の診断
診断するとき慎重な対応が必要。


(ドクター)喉を触った瞬間に、

「あっ!」って息が止まる人が15%います。
どうしますか?

(研修医)気管切開

(ドクター)気管切開をしました。でも患者さんは息がてきなくて
低酸素脳症で亡くなりました。何でか分かる?

(研修医)時間がかかるからです。

(ドクター)いいこというね。

第1、第2 気管軟骨の所を開けるんですが、
一生懸命うまい人がやっても4~5分かかるんです。
じゃあどうする?


(ドクター)胸骨の上がやわらかいですよね。ここ引っ込みますね。
ここに指2本ぐらいあてて一番最初に硬い骨に触ります。
そこが…輪状甲状じん帯。
そこに針を刺して、酸素もってきてチュッて等して離す。
1秒酸素、4秒離すで気道確保の名人を呼ぶ。
でも実際我々救急はそこを切ってしまいます。
メスで切ってグイッと開けて、

太い管をグッと押し込んで息をさせると。
それだと1分2分で…1分ぐらいでできますから。
声帯のしたで切りますから声帯は大丈夫です。


(ドクター)そういう修羅場にあった時に、

助けられる訓練はしてますか?
※訓練は実習用の人形で行います。
(研修医)いや…ちょっと…
(ドクター)ぜひしといてください。
目の前に患者さんが来てからでは、

絶対間に合いません。


(ドクター)その他にのどが痛くて怖い病気は?
溶連菌(溶血性連鎖球菌)感染症
溶連菌がのどで繁殖し、

保菌者のせきやくしゃみで飛び散った唾液により感染する。

●溶連菌感染症の特徴
発熱 のどの痛みと膿 せきがない 

前頸部リンパ節の腫れと圧痛 のどの赤さ
(ドクター)すごい真っ赤っかになる。


扁桃周囲膿瘍咽後膿瘍 

のどの中で炎症が起きて膿がたまる病気

扁桃周囲膿瘍→扁桃腺のまわりに膿がたまる。
咽後膿瘍→のどの1番奥と頸椎の間に膿がたまる。
どちらも激しいのどの痛み発熱

声が変わることもある。
ほくほくのジャガイモを口に入れた感じの声ホットポテトボイス


急性咽頭蓋炎の声→マッフルドボイス
(研修医)マフラーを巻いた状態で話している時のような…
(ドクター)正解。要するに声帯の上が詰まるので、

声帯の口をふさいでいるような声。
ホントに進まないとなかなかならないですけど。


【のどの診察】
(VTR)特に強い炎症はなさそうですね。

(ドクター)のど真っ赤っかでなかった。膿んでなかった。
×溶連菌感染症
×咽頭炎
×扁桃周囲膿瘍


(研修医)急性喉頭蓋炎はちょっと消せない。
(ドクター)じゃあ急性喉頭蓋炎の診断はどういうふうにしようか?
(研修医)ファイバー。鼻から。

患者の喉をファイバースコープで見ると(喉頭蓋は)正常だった。
×急性喉頭蓋炎


(VTR)(ドクター)腰や関節も痛むんですね。
では膝をみましょう。
膝に水はたまっていなさそうですね。
腫れもないようです。
加齢のせいで少し膝に負担がかかったんでしょう。



【患者の息子との問診】

(VTR)(ドクター)気になったことは?
来院前 すごく汗をかいていた。
(患者)横になっているうちに汗びっしょりになった。

夕方4時50分。来院2時間10分前。
着替えて風邪薬を飲んだら汗は止まった。
→風邪薬は汗を止める働きがある。

鼻水を止める作用の薬は汗もとめる。


来院3時間前。午後4時。
のども痛いし、肩も痛い(肩が凝ってないのに痛い)
(ドクター)肩も痛いんですね?
(患者)はい。


検査結果
血液には異常なし
心電図は右脚ブロック


(ドクター)心臓の電気の流れが片方変だと言われたことは?
半年ほど前に人間ドックを受けた時(この病院で)言われた。
でも気にしなくていいと言われた。
(ドクター)血圧、コレステロール、糖尿病などの問題はない?
(患者)はい。
これまでに、大きな病気をしたこともない。



心臓は4つのブロックに分かれている。
右房 右室 左房 左室
ここに電気が流れる電気の線みたいなものがある。

図を書いて説明がありましたが、省略します。


右脚ブロック
日常生活に影響はない
60歳以上では健康な人の数%が右脚ブロック
原因は分かっていない。


(ドクター)少しヒントが欲しい人?
(研修医)欲しいです。全然わかんない。
僕が言うまでもなくて、大和田さんが全て大事なヒントは
言って下さっているんですが。

あー、先生、それ言っちゃ、ちょっとマズイのでは?

先ほどフリップで、【大和田伸也の注目】肩の痛み

と出ていたので、視聴者に気付かれるのは承知かもしれないけど、

ゲストが病名を知ってる、ていうのが、すっかり分かっちゃうのもねぇ。。

でも医学には素人のゲストが、雑談しているだけなら、ゲストいらないかもしれない…。



(VTR)肩が痛い患者(肩が凝ってないのに肩が痛い)

(大和田)なるほど僕がさっき言った「肩が痛い」
それが大きなヒントだということらしいですね。わざとらしい…


推理2回目
急性心筋梗塞
心筋梗塞


最終カンファレンス

(ドクター)どういうところをヒントにその病気を考えたのか?

心筋梗塞
▽推理した理由
肩・のどの痛みは放散痛
冷や汗
心筋梗塞は見逃したら命にかかわる病気なので。


【心筋梗塞】

心臓に栄養を送る血管(冠動脈)が詰まって
心臓の筋肉の細胞が死ぬ病気


典型的な症状は、胸の痛み、呼吸困難、冷や汗
のどや肩の痛みを訴えるケースもある


(ドクター)なぜ心臓なのに心臓が痛いと言わないのか?


心臓の痛みは主に交感神経と横隔神経が関係します。
横隔神経は首の頸椎から、

心臓や横隔膜へとのびる神経です。
心筋梗塞が起きると、

痛みは横隔神経を通じて脳に伝達されます。
その時、脳は途中にある肩やのどの痛みと
錯覚する事があるのです。


高血圧、糖尿病、コレステロール値が高い人ほど
心筋梗塞を起こしやすいが、患者は当てはまらなかった。


(ドクター)だったらホントにこの人心筋梗塞なんですか?
心筋梗塞ってどうやってどうやって診断するんだっけ?
(研修医)心臓カテーテル検査


心臓カテーテル検査 冠動脈や心臓の動きの検査

(ドクター)この人、カテーテルに行く時に、

循環器の先生に何て言うわけ?
「なんかよく分からないけどお願いします」ってなるの?


(ドクター)今、血の検査どうでしたか?
(研修医)正常
(ドクター)血の検査ってどのくらいで引っかかってくるんだろう?


血の検査
心筋梗塞を起こすと時間の経過により
血液から特有の酸素が検出される


(ドクター)しかし、発症から1時間以内だと
10~40%しか引っかからない。
8時間経ってやっと9割が引っかかる。
血の検査が大丈夫だからOKという考え方は捨てたほうがいい。


(ドクター)痛みが続いている時は、

15分~30分ごとに心電図をとる。


(ドクター)患者さん痛みがある程度引くと、

帰りたいと言い出すんですけど、
「帰りましょうか」て言うと、家でひっくり返っても困るし、
このあたりの会話ってけっこう難しいんですよ。


(ドクター)ただ一応スタンダードとしては、

8時間から12時間は見た方がいい。
心筋梗塞の2%は心電図や血液検査では発見できない。


(ドクター)心電図だけじゃないです。

他の武器は何がありますか?
(研修医)エコー。


【その他の検査】エコー(超音波)検査
(ドクター)エコーって、すぐ引っかかるかしら?
(研修医)すぐ引っかかる事も…
(ドクター)すぐに引っかかる事もあるね。
4時間ぐらい全然引っかからない事もありますよね。


●半年前の心電図と今回の心電図を見比べてみる。
(第3誘導を比較)
あきらかに波形が異なっていた。

(ドクター)血の検査、引っかかるまで待ちますか?
(研修医)待ちません。


【最終診断】 (急性)心筋梗塞


患者は診断確定後、
循環器科で心臓カテーテル手術を受けて回復した。


●来院23時間前カラオケの時

→喉の痛み→心筋梗塞の前触れ。
いったん痛みが引いたのは、
いったん心臓の血管が詰まったものの、

すぐに詰まりが取れて、
血液が流れたためだと考えられる。


●来院3時間前に心筋梗塞発症

→のどの痛み、肩の痛み(放散痛)

ちなみに、心筋梗塞の心音は正常時と変わらない。
聴診器で見つけることはできない。
女性の場合、胸痛を訴えない心筋梗塞が多い。


(ドクター)今から未来だけじゃない、昔と比べる。
未来と過去。時間を味方につける。
まさしく、昔の心電図出したらどうか。
2つ並べたら分かったよね、今回。
この病院に(過去)かかってなかったらどうする?
かかりつけの先生に電話してファックス送ってもらうんですよ。
そういう手間を惜しんじゃいけないんです。
よろしくお願いします。



【私の感想】


「だるくて、肩が痛い」の病名は、なんと心筋梗塞!

果たして、林先生のような診断をしてくれるドクターは、

日本全国に何人ぐらい?


だるくて、肩がいたい、という程度で、

救急外来を受診したら、診察を受ける前に、

「こんなことで来るな」と怒られそうだ。


確かに、しょーもないことで、救急車を呼ぶ人もいて、

病院も迷惑することが多いと察するが、

今回の患者のような症状では、

急を要するのか、家で様子を見たほうがいいのか、

素人には分からない。


林先生のお母様のお話はカットしたが、

お母様は優秀なドクターが息子さんで命拾いできた。

検査をしても、コレ!という結果がでなければ、

普通は帰されてしまう。


もちろん、いくら優秀なドクターでも、医療に限界があるのは分かるが、

身内に林先生のようなドクターがいれば、

気楽に相談できていいなぁって思った。ないものねだりの私…。





テーマ : NHK
ジャンル : テレビ・ラジオ

2013.06.12

ドクターG 足が痛い 感想

今回のドクターGは金城光代先生。

ゲストは渡辺徹と早見優。

これまで私はゲストの発言に興味はなかったが、
渡辺徹の推理が、けっこう鋭かったので、
今回は渡辺徹の発言もメモした。

研修医よりも渡辺徹のほうが、
目のつけどころは良かったかも…!?


【ドクターG】金城光代先生 沖縄県立中部病院(総合内科)


【患者】男性 23歳 会社員 【主訴 足が痛い】 
仕事の傍ら少年サッカーの指導をしていた。
1年前右足の謎の痛み。
そしてついにグラウンドに立てなくなった。



(渡辺徹)撮影で何度か同じようなシーンを撮ったが、その時は骨肉腫だった。
(水道橋博士)当たってたらどうするんですか?



【受診時 問診】
足が痛いんです。右足。たまに左も。
男性 23歳 170㎝ 63㎏  会社員

1年くらい前から痛い。


体温36.4    熱なし。
血圧123/78  高くない。
心拍数71回/分  正常
呼吸数12回/分  正常



ボランティアで小学生にサッカーを教えている。
元々はプロになりたかったが、大学時代故障してしまって。
だからケガには人一倍敏感だった。

後で見たら、赤く腫れてズキズキ痛んだ。


(VTR)くるぶしのあたりが赤い

2年前に右足首のじん帯を痛めた。
捻挫癖みたいなのがついた。
スポーツメーカーに勤務。営業。


(VTR)タバコを吸っている。


疲れているのか、食欲がない。
足の痛みは2、3日で消えた。

公私ともにストレスが多い毎日。


(ドクター)足の痛みはその後どうなったんですか?
(患者)1か月ほどたったころでした。
今度はなぜか左の足首がおかしくなった。


(ドクター)左足首の痛みはどのくらい続きましたか?
(患者)その時は1週間ぐらい続きました。


(ドクター)痛むのは足だけ? 
(患者)肘に違和感を感じることがありました。
それで近所の整形外科に行って、

痛み止めをもらって飲んだ 痛みは治まったが…


(ドクター)どうなりましたか?
(患者)また左足が痛くなった。

それからは痛みが出るとそのつど薬をもらって飲んだ。


(ドクター)痛み以外に症状はありましたか?
(患者)熱もなく、痛みのないときは全く問題ありませんでした。
でも、冬になると、痛みの出ることが多くなって、しかもひどくなった。

(VTR)右足首のあたりが真っ赤。


(渡辺徹の推理)リウマチ(膠原病)

▽推理した理由
喫煙習慣 飲酒 精神的なもので悪化

体のいろんなところに痛みが広がっている。



【研修医の推理】
反応性関節炎


【反応性関節炎】
泌尿器や消化器管の感染症に反応して起こる病気
主に膝・足首の関節に炎症を起こす
若い男性に多い
特定の白血球の型と関連がある

▽推理した理由
若い男性
性的活動期にある
関節炎


成人リンゴ病 子どもによく発症する


【成人リンゴ病】
ウイルス感染により、顔や手足に赤い発疹が出る病気
手足の関節が痛む
歩行困難になることもある

▽推理した理由
関節炎
小児との接触
顔に赤斑


 
関節リュウマチ 30代から50歳の女性に多くみられる


【関節リュウマチ】
関節を包む滑膜に炎症を起こし腫れや痛みの出る病気

▽推理した理由
両足の関節の痛み
母親がリウマチ 


●間接の痛み?炎症?

単なる関節の痛みなのか? 
インフルエンザの節々の痛みは関節痛
関節炎になると分類が変わってくる


【炎症の4つのサイン】
1 発赤(患部が赤くなる)
2 腫脹(読み・しゅちょう)(腫れる)
3 熱感(熱を持つ)
4 とう痛(痛む)


患者は4つのサインが出ていた。
したがって関節炎の可能性がある。



【関節炎の発症のしかた】
まずは、急性か?慢性か?

急性→6週間以内
慢性→6週間以上


単関節炎→1つの炎症なら単関節炎
多関節炎→複数の炎症なら多関節炎


●6週間以上1つの関節が炎症を起こす病気は?
【急性単関節炎】
痛風
化膿性関節炎
淋菌性関節炎

【慢性単関節炎】
結核性関節炎(結核菌が関節内に侵入し炎症を起こす)


患者は関節炎の症状が体のあちこちに出ていた。
ということは、単関節炎ではなく、
多関節炎の可能性が高い。



●6週間以内に複数の関節が炎症を起こす病気は?
【急性多関節炎】
感染性心内膜炎

(心臓内で細菌などが繁殖することで臓器障害や関節炎が起こる病気)

反応性関節炎
成人リンゴ病
(パルボウイルス感染症)


【慢性多関節炎】
全身性エリテマトーデス
(若い女性に多く、皮膚・関節・臓器をはじめ全身に炎症を起こす難病)

関節リウマチ典型的には指先 
1番目ではなく2番目の関節を徐々に両方ずつ侵したりする


研修医たちの病名では説明できない矛盾点
●反応性関節炎→排尿時の痛みがない。

●リンゴ病→指の関節に症状がない。
→風邪の症状がない。

●関節リウマチ→若い男性である。


(渡辺徹)VTRで喫煙シーンがあったが、
皆さんのあげられた病名と喫煙との関係は

どういうふうになっているの?


(研修医)喫煙はどちらかというと、

血管の壁などに損傷を起こして
それで全身が悪くなる病気なので、

関節炎の直接的な原因ではないと思う。


関節炎の他に謎を解くカギが!? 喫煙?


(ドクター)半年で痛みの変化は?
(患者)痛みの間隔がどんどん狭まってきた。


(ドクター)どんな感じの痛みですか?
(患者)捻挫みたいにズキズキ。
半年前からしびれるようにじんじん。
1か月前からはコーチとして加わることができなくなり、
別の方に指導をお願いした。


(ドクター)仕事は変わらずできている?
(患者)それが…体力というか、筋力まで落ちてきている。


(ドクター)足の腫れは?
(患者)腫れはひいたが、指先が…。


(VTR)足の指先あたりが赤い。
足が痛くて歩くのも困難。


(ドクター)家ではゆっくり休めていますか?
(患者)彼女と別れたので生活が荒れてしまった。
痛みで眠れない日もあって疲れがとれない。
立っているのがつらくて、
(少年サッカーを口頭で指導していても)イライラする。


(VTR)子どもに病院行けば?と言われる。


(ドクター)それでは靴下を脱いで右足を見せてもらえますか?


(患者)(VTR)(靴下を脱ぐ)
右足 親指と人差し指、かかとのあたりが赤い
左足 小指が真っ赤
足の指をちぎりたくなるくらい痛いこともある。


(ドクター)診察に遅れたわけは?
(患者)来るときに痛くて何度も休憩して遅れた。



【研修医2度目の推理】

多発性血管炎(結節性多発動脈炎)
血管の壁が炎症を起こし、血流が悪くなる病気
症状→発熱・体重減少・筋肉痛・関節炎など
中高年の男性に起きやすい

▽推理した理由
関節炎
腹痛
目が赤い
足の指(先)の色が悪い


ベーチェット病 

シルクロード沿いの地域に多発する原因不明の病気
主な症状
目(ぶどう膜炎)
口・皮膚・陰部の炎症
関節炎・消化器の潰瘍
男女とも20~40歳に多い

▽推理した理由
多発の関節炎
目薬(ぶどう膜炎)


HLA-B27関連関節炎
HLA-27関連関節炎に含まれる病気 
反応性関節炎・乾癬(かんせん)性関節炎
炎症性腸疾病・強直(きょうちょく)性脊椎炎 その他…



人間の血液型はA型B型O型AB型など
赤血球の型で分ける方法以外に、
白血球(HLA)と呼ばれる白血球の型で分ける方法がある。
その組み合わせは実に数十万以上。


HLA-B27関連関節炎は、
特定の白血球の型を持つ人に起こる病気。
(脊椎関節症の1つで、1回目のカンファレンスであがった反応性関節炎もその中に含まれる)


【ドクターGが注目したこと】

この方、なぜ診察に遅れてきたのか?
途中、何度も休憩しないとこられなかった。
なせ、何度も休憩しないと来れなかったのか?

間欠性跛行 足の血流障害があると、
足の血流が流れてるいる間は歩けるが、
すぐに血流が少なくなってしまう(虚血)
休まないと歩けない。


間欠性跛行(かんけつせいはこう)は、
研修医のあげた病気では起こりづらい。
したがって、それぞれの可能性は低くなった。


間欠性跛行
神経性
血管性


神経性の間欠性跛行
腰椎の脊椎管が狭くなり神経組織が圧迫されて起こる


血管性の間欠性跛行
血管障害により、足の筋肉に疲労物質がたまって起こる


●患者の病気は神経性か?血管性か?
VTRを見直す 
色の変化→血行が悪くなっている
虚血性の変化→血液が足の先まで届かない。


【レイノー現象】
冷えやストレスなどで、
手足の末端の血管が発作的に収縮して起こる


血液が通わなくなった指の色白くなる
(VTR)患者の右足の中指が白い


次に血管が開いて血液が流れ込むが、
今度は血流が滞る紫色になる



そしてレイノー現象が治まってくると、
その反動で一度に多くの血液が通うようになり

指の色は赤くなる



レイノー現象は数分から30分程度で治まる。


患者は関節炎のほかに血行障害も。


(ドクター)どんな診察をしてみたい?


(研修医)足背動脈を触れたいです
足背(そくはい)動脈 

足の甲にある動脈の強弱で血流の障害を診断する


(ドクター)私も同じ診察をしたいと思った。
(VTR)(ドクター)あまり脈打っていませんね。


脈がこのように弱くなる病気は?
閉塞(へいそく)性動脈硬化症
動脈硬化が原因で主に足の血管が詰まり血流が悪くなる病気
→矛盾点 若い人で動脈硬化は考えにくい
→矛盾点 糖尿病・脂質異常症・肥満がない

バージャー病
若い男性の喫煙者に多い
手足の血管が炎症する病気


(研修医)バイタルサインで体温が全然上がってないんですね。
バージャー病は熱が出るのか?
(ドクター)部分的な血管炎なので(全身症状としての)熱が出ない。



【最終診断】
バージャー病


【バージャー病】

閉塞性血栓血管炎とも言う(読み・へいそくせいけっせんけっかんえん)
手足の血管に炎症が起こり詰まってくる病気
20~40歳の男性に多い
レイノー現象・間欠性跛行が起こる
患者の9割は喫煙者


【治療法】
禁煙 血管拡張薬
バイパス手術など
組織が壊死した場合、切断手術が必要になる。
早期に発見して禁煙すれば進行は食い止められる。


研修医たちは関節炎にとらわれていたため、
喫煙と病気を結び付けて考えることができなかった。


バージャー病は初めに手足の冷たさやしびれなどが出る場合が多いため、関節の症状から出ると別の病気と診断されやすい。関節炎を初期症状で起こす人が1割~2割いる。


(ドクターG)このケースは私も非常に悩みました。
関節炎の症状が完全に私をとらえて、
関節の病気は何か何かとずっともがいていました。
ただやはり、指の色の変化とか、間欠性跛行とか気づいて
そこからもう一回考え方を改めたというケースでした。
ポイント★1つの考え方にとらわれない!


以上、ドクターG 足が痛いでした。



備考※発見者であるレオ・ビュルガーにちなんだ名前であるBuerger's diseaseとして、ビュルガー病(ドイツ語読み)或いはバージャー病(英語読み)で知られている。免疫異常によって血管が炎症を起こしていると考えられている。


みなさんの推理はいかがでしたか?

渡辺徹が鋭いところを突いてましたね。

でも、研修医は患者の喫煙については、

あまり重要視していなかった…。


時には、先入観のない素人のほうが、

ハッとする推理をするものですね。

それとも…


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テーマ : NHK
ジャンル : テレビ・ラジオ

2013.06.05

ドクターG 肩が痛い 感想

今回のドクターGは草場鉄周先生。

かかりつけ医が、草場先生なら何でも安心して相談できそう。


ところで、ドクターGを見ていて、いつもドキドキするのは、

最終診断を研修医が声をそろえて言う時。

今回も草場先生が「せ~の」と言って、

研修医が最終診断を言った。もしもその時、

1人だけ違う病名を答えたら…。

そう思ってドキドキしているのは私だけかな?



【ドクターG】草場鉄周先生(家庭医) 本輪西ファミリークリニック(室蘭市)


患者は酒店を経営する58歳の男性。
親の酒屋をついで20年。最近肩が痛みだした。


患者 男性 58歳 165㎝ 75㎏ 酒店店主

●来院時 問診 
(患者)肩が痛くって。
(ドクター)働きすぎでは? 
(患者)そんなことはないですよ。

儲かりゃしませんけど、何とか細々とやっています。
卓球をやっている。卓球の大会がこの間あって、
練習のし過ぎでちょっと肩を痛めたかもしれない。
ビールケース2ケース持ち上げられていたのに、

無理すると落としてましう。


(ドクター)肩を診せていただけますか?

右腕をのばして横から上へあげてください。 痛い 
左腕も同じようにやっていただけますか。 ちょっと痛い
肩の付け根あたりを押す 右痛い 左も少し痛い


(ドクター)痛み止めを打って、湿布薬を出しますので、

それで様子を見てみましょう。

それから、しばらく重い物は持たないように。
(患者)それは困ります。
(ドクター)とにかくしばらく肩を休めるように
肩のリハビリ(アイロン体操)を教えますのでやってみてください。痛みが治まらないようなら、また診せてくださいね。


その後、ドクターが、

患者の母親の訪問診療のため家を訪れた。


(ドクター)その後、肩の痛みは?
(患者)(アイロン体操を2か月続けた結果)少しらくになりました。(VTR)患者が携帯を取り出そうとして落としてしまう。
(ドクター)気になることがあるので、
なるべく早く受診してください。


患者 男 58歳 
体温 36.1
血圧 144/88
脈拍 74回/分


主訴【肩が痛い】

●研修医が推理した病気

リウマチ性多発筋痛症 60歳以上に多く発症
2人の研修医があげた。
筋肉の痛みが全身にでる病気


多発性骨髄種 50歳以上に多く発症
骨髄の細胞が、がん細胞に変化する病気


(ドクター)肩があのように痛むのはなぜ?
そこから病気を考える。

●肩のどこが痛いのか?
腱板
(けんばん) 
肩の四つ筋肉と骨の接合部にある腱の総称


【腱板の病気】
肩関節周炎(フローズンショルダー)(四十肩 五十肩)


腱板炎=腕は無理やりなら上がる
肩関節周囲炎=無理やりでも上がらない


患者は痛みは感じるが手は上がっていた。
そこでドクターはアイロン体操を勧めた。


【アイロン体操の効果】
アイロンの重さで鍵が伸び
隙間ができて炎症が治まる


肩だけをみたら、腱板炎の可能性もあるが、
二ヶ月もアイロン体操をやれば、
もっとアイロンを大きくふれるようになってもいいはずだ。



●訪問診療から2週間後。来院。
(患者)忙しくて来院するのが遅くなった。

(ドクター)肩の痛みは?
(患者)肩はかなりよくなったが、
痛みが和らいので、卓球をやりに行ったら、
前のようにうまくラケットを扱えなかった。


(ドクター)仕事は変わりなくやれていますか?
(患者)配達以外はやっているが、肩が重だるい。
いろんな事が前のようにうまくできなくなった。


(ドクター)ケガは?
(患者)日曜大工は得意だったが、ノゴギリや金槌が
うまく使えなくなった(VTR金槌が手から滑り落ちる)


(ドクター)痩せました?体重は?
(患者)腕が少し細くなったかもしない。
食欲はあるのに少し痩せた。


(VTR)お酒をのもうとしてむせる。


(ドクター)最近転ぶようなことは?
(患者)一升瓶をもってくる時に、膝がカクッとなって転んでしまった。

(ドクター)詳しい検査を受ける必要があります。



【研修医による2度目の病名推理】

多発性骨髄炎 「ぶれてないねぇ」と突っ込まれて笑う研修医。
▼推理した理由
いろんな事ができない。
転ぶ、手の力が入りにくい、肩が重だるい。
悪性腫瘍が脳に移転神経を圧迫して
新たな症状が出たと考えた。


膀腫瘍症候群 肺がんを患う40歳以上の男性に多く発症
がんに伴い、腫瘍とは別の場所に筋力低下や
感覚の異常など様々な症状がでる病気の総称
▼推理した理由
肺がんで多い
悪性腫瘍に伴う
抹消神経のしびれ


悪性腫瘍
▼推理した理由
多彩な症状、転倒、小脳症状で説明できるのかなと思った。
小脳に出来たがんが運動の調節機能に影響して転倒が起きたと考えた。


研修医は3人とも悪性腫瘍が根本原因にあると考えた。

腫瘍のある側ににうずくような痛みが起きる事が多い。
しかし、患者は左右両方の腱板が痛い。


(ドクター)今回はもう診察したらすぐ悪性腫瘍という事では
可能性は低いねって僕らは考えますね。

左右両方に痛みが出たことや、症状の経過を考えると
研修医のあげた病名である可能性は低くなった。


(ドクター)2ヶ月経って、
この人は何が一番問題になっているか?

何ができなくなっているか?


一升瓶が上に持ち上がらなくなっている。
肩は痛くなくなってきているのに、腕があがらない。
→筋力低下している


(ドクター)考え方としては
筋力低下から腱板炎が起こった。


(ドクター)何が問題で筋肉が動かなくなっているのか?
腕が細くなった→筋の萎縮
筋肉のそのものの量が減っている。


(ドクター)どういう原因で筋萎縮は起こるのか?

神経自体の障害


感覚神経
味覚熱さ 視聴覚などの感覚を伝える
自律神経
内蔵を動かし生命活動を維持する
運動神経
筋肉を動かす


運動神経は脳ら筋肉へと信号を伝えている

運動神経は2段階に分かれていて
脳から脊髄の部分上位運動ニューロン
脊髄から筋肉の部分下位運動ニューロンと呼ぶ。


上位運動ニューロンは下位運動ニューロンをコントロールし、
下位運動ニューロンは、実際に筋肉を動かしている。
下位運動ニューロンが傷つくと筋肉が動かせなくなるので、
筋萎縮が起きる。


(ドクター)運動ニューロンが原因で出てきた症状は?

患者はVTRで酒をむせていた。
嚥下(えんげ)障害(飲み込む動作の障害)

(ドクター)飲み込みが悪くなるのはどう考えたらいいか?
(研修医)嚥下機能自体が問題だったら下位…


筋萎縮が起きるのは、
下位運動ニューロン障害の特徴と考えてよい。


(ドクター)下位運動ニューロンの障害で起こる病気は?
ギラン・バレー症候群
手足の筋力低下や嚥下障害などが起きる病気。
運動神経のうち、下位運動ニューロンだけが侵される。


(ドクター)今回、筋力低下以外の症状は?
思ったように筋肉が動かない。
巧緻(こうち)運動の障害(筋肉をスムーズに動かす機能の障害)


患者はパソコンがうまく打てない・お酒がうまく注げない。
下位運動ニューロンに加え、
上位運動ニューロンにも障害が起きている可能性が出てきた。


(ドクター)今回の患者はどちらも当てはまるが、
どう考えたらいいのでしょうか?

(研修医)筋萎縮性側索硬化症(ALS) 50歳以上に多く発症

全身の筋肉が衰える進行性の難病
上位・下位両方の運動ニューロンが侵される。


●検査、診察は?
腱反射(膝蓋しつがい)
→膝をたたくと足が跳ね上がる反射運動
上位運動ニューロンに問題があると、大きく跳ね上がる。
上位運動ニューロンが下位運動ニューロンを、

うまくコントロールできなくなるから。


患者の腱反射→大きく跳ね上がった検査結果は陽性


(ドクター)検査結果が陽性ということは、

どういう事が言えるでしょうか?

(研修医)上位運動ニューロンも下位運動ニューロンも

障害される病気というのが全部を説明しやすいんじゃないか?


(ドクター)ということで考えられる病名を せ~の!
筋萎縮性側索硬化症(ALS)
きんいしゅくせいそくさくこうかしょう


その後、患者は神経内科で筋電図などの精密検査を行い、
筋萎縮性側索硬化症(ALS)最終診断された。



【筋萎縮性側索硬化症(ALS)】
原因不明の難病 有効な治療法はない。
全身の筋肉が衰え、体が動かせなくなる。
視覚・聴覚・感情や思考は失われないが、
発症から2~3年で呼吸ができなくなり死に至る。
国内患者数 約9000人 50歳以上に多く発症


気管切開して人工呼吸器を使えば生命の危機はなくなるが、
自分の声で話すことはできなくなる。


ドクターは何ができるのか?

ALS→病気のケア             
本人の思い、病い体験で、 

本人がどう思うか、何が不安なのか

背景 ケア→経済面 家族


→感情・期待・解釈・影響 

どんなことを感じるのか?どんなことが不安なのか?そういったことをちゃんと本人から聞いていかなくてはいけない。この3点を押さえながら、患者と寄り添っていくのが大切とドクターG


(ドクターG)この病気は治らない。
治らない病気なら、もう知らないと言うのか?

治らないけれけども何かできる事はないのか?

患者に寄り添うことが大切。



【私の感想】


肩が痛いと思っても、湿布を貼って、病院へは行かないかもしれない。

「そのうち治るだろう」と軽く考えていたら、

実は今回の患者のように難病であることも…。


皆、遅かれ早かれいつか死ぬけれど、

死ぬときに死ぬほど苦しいのは嫌だなぁ。

人は生きている時間より、死んだあとの時間のほうが長い。

死んだら、私が存在しない時間が永久に続くのかな?


そう考えた瞬間、気持ちが悪くなった。

実際に死と向き合っている患者さんの精神的苦痛は計り知れないと思う。


そのような患者さんが接するドクターが、皆、

草場先生のようなドクターであって欲しいと思った。








テーマ : NHK
ジャンル : テレビ・ラジオ

2013.05.25

ドクターG 背中が痛い 感想

今回の患者は女性 セミナー講師 55才 


主訴 背中が痛い


ドクターG 徳田安春先生 水戸協同病院 総合診療科


登場したドクターG、徳田安春先生は、

ドクターにしてはめずらしく、すごく明るい表情の先生だ。


カンファレンスもパッションが必要という徳田先生は、

全国の研修医や医師を目指す学生を集めて、

診断のコツを伝授していく、カンファレンス一本勝負を主催。

リングに見立てたステージで教えるなんておもしろ~い。



【主訴 背中が痛い】

患者(女性)セミナー講師 55才 160㎝ 51㎏


体温 36.5
血圧 150-90
脈拍 100回/分
呼吸数 26回/分


患者は1週間の地方出張を終え、

自宅のある都内に戻った。

痛みが出たのは30分前。

階段でひねって急に背中に痛みが走った。


来院したときの問診 

患者に付き添った、企業セミナー会社社員が答えた。


企業セミナーの講師で地方へ出張へ行った。
地方へ出張ということはよくある。

ホテルの朝食バイキングで、

マンゴーをいっぱい食べていた。


サプリメントを飲んで、健康にはとても気を付けていた。
(ビタミンC、ローヤルゼリー、サメ軟骨、ブルーベリー)


セミナーは1日5時間立ちっぱなし。
タバコは吸わない。

お酒も最近はすっぱりやめていたが、
明日が最終日だということもあって
昨日はマティーニを一杯だけ飲んだ。
飲んだ後、部屋に戻るとき息が少し荒くなった。


お酒をやめた理由は?
健康診断の結果が悪くて再検査だった。

(何の再検査かは聞いていない)


来院3日前 ホテルのまわりをウォーキングしたりしていた。

来院2日前 お薬もちゃんと飲んでいた。(何の薬かは分からない)

体調管理には気を付けていたと思う。


今まで大病をしたということは?
聞いていない。


以上が付き添った女性との問診。



【研修医の推理】

●腎臓脈解離 

推理した理由 背中の痛み、血管が関わる病気 冷や汗 安静時に強い痛み


●腎梗塞 

推理した理由 急性発症 血管が関わる病気 背部にある臓器

今飲んでる薬がマンゴーが関係したのではないか?
血液をサラサラにする薬を飲んでいたのではないか?と推測。
血液が固まって血管が詰まる梗塞を起こしたのではないかと。


●急性心筋梗塞 

急性心筋梗塞の痛みの場所は心臓の上あたり、左胸辺り。また、
歯が痛い、お腹が痛いということで心筋梗塞だということはあるが
(関連痛)
この患者は腰の辺りを痛がっていた。
急性心筋梗塞で背部痛が起こることもあるが稀である。



突然発症】の診断でドクターが考えること。
何かが破れる・詰まる・裂ける・ねじれる。


研修医は血管に問題があると考えていた。


◎痛みの場所 背中の真ん中


【問診】患者の娘さんが答えた

患者は夫が亡くなった5年前からお酒を飲むようになった。

来院2ヶ月前 健康診断の再検査で心電図でひっかかった。

(再検査の結果)心房細動

その他 中性脂肪の値が高い・要注意
それからは食生活を気を付けていた。


※【心房細動】
症状 動悸などが起こる
原因 心臓の弁の病気 高血圧 飲酒


新たな手掛かりを得て研修医は全員、
背骨の中の血管が(詰まる・裂ける)病名をあげた。


●前脊椎動脈梗塞 

推理した理由 手首、足首、前胸部のアザ 心房細動 背部痛


●前脊髄動脈解離 

解離を考えた裏付けとして…

血液を固まらせない薬・ワルファリンを飲んでいると推理。

(ワルファリンは薬品名であり商品名ではない)

=抗血液凝固薬を飲んでいると直感した。

その理由は、お酒を飲んでいるとき患者が、

「グレープフルーツはちょっと…」と言った。
ワルファリンとの相互作用を気にしていた?

(納豆で減弱してグレープフルーツで増強すると言われている)


●前脊椎動脈塞栓症 

推理した理由 心房細動 血栓ができやすい 患部が正中付近 血管がある部位



【研修医の推理】

患者はワルファリンを飲んでいた。

マンゴーを毎朝食べすぎたため、ワルファリンの効果が増強して、出血しやすい状態になった。そうすると、塞栓、梗塞とは逆の状態、血管が出血しやすい状態。



出血傾向を破れる・詰まる・裂けると

考えた研修医のあげた病気の可能性は低くなった。


【再現VTRから】

階段を下りていたとき、少しひねった。
初めに重い物を持っていた。

力を入れると血圧が上がる。
血圧以外に腹圧が上がる。
腹圧が上がったときは静脈系に負担がかかる。


筋骨格系で、腹圧がかかり、出血する場所→硬膜

ワルファリンを飲んでいた。
マンゴーを食べ過ぎ。
アルファンリンの効果増強
からだをひねったとき硬膜で何が起こったのか?



(ドクターG 徳田安春先生ひねった時に、

硬膜に分布している小さな血管が破綻する可能性がある。
そうすると、そこに血腫ができるという病気がある。
出血する病気が。

それでは最終診断名お願いします。せ~の。



【最終診断名】脊髄硬膜外血腫 

脊髄の硬膜外で出血し、
血腫で脊髄や神経が圧迫されて強い痛みが起こる。

この病気の確定診断はMRI画像で血腫を確認します。


【治療】
ワルファリンの服用を中止して血液を固める成分の注射をした。
その結果、ほどなく背中の痛みも取れ、後遺症もなく完治した。


いろんな症状の患者さんを診た場合に、
原因のひとつにお薬(食事との関連)がないかチェック。
薬がからんでいる可能性も常に考えていかないといけない。

年配の方が出される薬の数は多い。
病気の説明、その薬をなぜ飲まないといけないのか、
薬の副作用、薬の飲み合わせ、などの

説明を行うことが重要とドクターG、徳田安春先生。



みなさんの推理は当たりましたか?

私は「あの女性、バイキングの朝食だからって、

マンゴー食べ過ぎよ」とは思いましたが、

それ以上のことは全く分かりませんでした。


薬の飲み合わせでよく聞くのは、

牛乳やお茶やグレープフルーツと薬。

マンゴーや納豆と薬の飲み合わせは、

私は初めて知りました。


少し調べてみたら、

ワルファリンやワーファリンを服用している人は、

クロレラも飲み合わせとしてはダメなようでした。










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